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墨江哈尼族自治县医疗保障局 墨江哈尼族自治县卫生健康局进一步完善城乡居民医疗保险转诊转院工作的通知

文章来源:墨江县医疗保障局 发布日期:2020/01/10 14:51浏览次数:

各定点医疗机构,城乡居民医疗保险各参保人:

为健全和完善城乡居民医疗保险转诊转院制度,促进科学有序的就医格局,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,根据《普洱市医疗保障局、普洱市卫生健康委员会关于完善城乡居民医疗保险转诊转院工作的通知》(普医保发〔2019〕59号)文件规定,现就城乡居民医疗保险转诊转院有关事项通知如下:

一、就医管理

参保患者应在医疗保险协议医疗机构就医并实行逐级转诊转院,即首诊后根据病情需要逐级转诊,基层协议医疗机构优先转至二级协议医疗机构,二级协议医疗机构转至三级协议医疗机构,三级协议医疗机构转至省级协议医疗机构及省外协议医疗机构。对按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者,按医保政策规定的比例进行报销;对未按转诊转院规范进行诊治的,医疗费(含大病保险医疗费)在正常报销比例的基础上,降低报销比例(特殊情况除外)。

二、实行差异化支付政策

(一)不符合转诊转院规范,在普洱市内三级协议医疗机构住院的,基本医疗保险和大病补充医疗保险报销比例降低10个百分点。

(二)不符合转诊转院规范或未办理异地就医备案,在普洱市外省内三级协议医疗机构和省外协议医疗机构住院的,基本医疗保险和大病补充医疗保险报销比例降低20个百分点。

(三)降低未转诊或未办理异地就医备案的省内市外一、二级协议医疗机构住院报销比例:长期在市外居住生活、务工的人员或临时外出市外人员就诊原则上按分级诊疗政策执行。对已经办理异地就医备案或规范转诊的,按医保政策规定的比例进行报销;对未经转诊或备案的降低20个百分点报销。

(四)建档立卡贫困人口严格执行分级诊疗制度,对符合转诊转院规范住院治疗费用,按照医疗保障扶贫措施兑现待遇;未按转诊转院规范的,不得享受医疗保障待遇报销倾斜政策,按城乡居民参保人员未转诊转院兑现待遇。

(五)执行双向转诊,规范下转支付政策。城乡居民患者从上一级协议医疗机构转往下一级协议医疗机构的,必须在办理下转结账手续后转入协议医疗机构进行治疗,不再支付起付线。

(六)特殊情况不限制分级诊疗,不降低报销比例,特殊情况是指:

1.急危重症患者(脑功能衰竭、器官衰竭、休克、大出血、脑血管意外、急性心肌梗死、主动脉夹层,急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、重症哮喘、肺栓塞、急性中毒等)、需要特殊陪护就医的特殊人群(70周岁以上老年人、重性精神病人、重度残疾人等)、三个月以内的新生儿、法定传染病患者(鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热等),可就近、就急、就病情自主选择本地医保协议医疗机构进行治疗。

2.患者因病经县级二级医院就诊后转诊至上级医院住院治疗后因同一种疾病还需再次到上级医院入院治疗、复查等(如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等),可直接选择原就诊的医保协议医疗机构进行治疗。

3.参保人员在异地突发急危重症疾病,按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗的情况。

三、转诊经办规程

(一)市内转诊转院经办规程

1.普通就诊转诊规程:

参保人应首选普洱市统筹区二级及以下协议医疗机构作为其就诊协议医疗机构(以下简称首诊协议医疗机构)。经首诊协议医疗机构确认无法诊治的,由转出协议医疗机构通过医保系统为参保人办理转诊转院备案手续。即城乡居民医疗保险参保患者原则上应在县及以下定点医院首诊,确需在普洱市统筹区内二级转三级或转统筹区外就诊住院的,必须由县内二级定点医院(墨江县人民医院、墨江县中医院)根据分级诊疗相关规定办理转诊转院审批手续,原则上不得越级转诊转院。

2.特殊情况转诊规程:

(1)因急诊抢救等特殊情况直接到市内三级协议医疗机构首诊就医的参保人,应在7个工作日内提出申请,由就诊协议医疗机构医保科(办)在医保系统中办理备案手续。

(2)对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群、三个月以内的新生儿、法定传染病患者等按就近、就急、就病情原则自主选择协议医疗机构治疗的,或因患者住院治疗后因同种疾病需再次到上级医院入院治疗、复诊等直接选择原就诊协议医疗机构进行治疗的,不受首诊协议医疗机构的限制,可向就诊的市内三级协议医疗机构医保科(办)申请在医保系统中办理备案手续。

(3)参保人从上级协议医疗机构转往下级定点协议医疗机构进行治疗的转院经办规程,由上一级协议医疗机构办理备案手续。

(二)市外转诊转院经办规程

1.普通就诊转诊规程:

经县级协议医疗机构首诊确认无法诊治的,由转出协议医疗机构通过医保系统为参保人办理转诊转院备案手续。即城乡居民医疗保险参保患者原则上应在县及以下定点医院首诊,确需在普洱市统筹区内二级转三级或转统筹区外就诊住院的,必须由县内二级定点医院(墨江县人民医院、墨江县中医院)根据分级诊疗相关规定办理转诊转院审批手续,原则上不得越级转诊转院。

2.特殊情况转诊规程:

(1)长期在外居住、务工的人员异地就医,需申报办理异地安置备案手续。参保人可通过医保经办服务窗口、传真、电话等方式联系县医保中心申请办理。(墨江县医疗保险中心异地安置备案联系电话:0879-4239599;传真:0879-4235775)。

(2)临时外出因病就医的,原则上参照分级诊疗政策执行,即先到当地二级及以下协议医疗机构就诊,就诊后确需再转诊的,可致电参保地医保中心申请办理转诊转院备案手续,即可在转入协议医疗机构进行即时结算。(县医保中心转诊转院备案联系电话:0879-4239599;传真:0879-4235775)。

(3)因上述特殊情况直接到市外三级协议医疗机构首诊就医的参保人,应在7个工作日内致电或到县内二级定点医院医保科申报办理转诊转院备案手续后方可进行即时结算(墨江县人民医院医保科联系电话:0879-4362775、墨江县中医院医保科联系电话:0879- 4232286)。

因系统无法即时结算的,由参保人先垫付医疗费用,再到参保地医保经办机构申请报销。

(4)参保人因病情需要转向省外就医的,由县级转出协议医疗机构(县人民医院、县中医院)通过信息系统办理转诊转院备案手续方可进行跨省异地就医联网结算。特殊情况向参保地医保经办机构申请转诊办理。

(三)备案有效时间

参保人办理了转院手续,应在出院后5日内到转入下转医院入院,在出院后15日内到转入上转医院入院,超过期限的视为普通住院结算,不得按转诊转院政策结算。参保人转院时应与转出医院结清所发生的医疗费用。

四、工作要求

(一)加大宣传力度。县医保、卫健部门要进一步加强分级诊疗制度的宣传力度,做好对参保人宣传解释工作,争取社会各界和广大人民群众的认可和支持。要进一步督促各协议医疗机构加大宣传,引导群众树立科学就医理念,让群众逐步养成就近、优先选择基层协议医疗机构的习惯,营造良好的就医环境。

(二)加强日常监督。医保部门要将协议医疗机构执行转院制度情况以及转院率按相关规定纳入定点医疗机构服务协议管理,各协议医疗机构要按照科学就医、方便群众、提高效率的原则建立畅通的双向转诊机制,制定双向转诊操作规程和管理制度,严格执行首诊负责制,严禁推诿病人。

五、执行时间

本规定自2020年1月1日起执行。原有关规定与本规定不一致的,以本规定为准。

墨江哈尼族自治县医疗保障局

墨江哈尼族自治县卫生健康局

2020年1月5日

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